修正錯誤

柯文哲：乾脆我負責 不然怎麼辦

我認為社會的觀念還很落後，大部份的人似乎都覺得，事情出了錯就一定是因為有人做錯，然後做錯事的人一定要被處份。

但有沒有人想過，一個這麼複雜的系統，出錯可能不是任何個人怠忽職守，而是整個人類對這個系統的瞭解並不夠透徹、或制度並沒有演化到可以充份預防錯誤。在這種情況下，出事後的檢討應該放在改善我們對系統的瞭解，並預防類似錯誤再度發生，而不是找個代罪羔羊說“這都是你的錯，你去牢裡蹲”。萬一其實不是他的錯呢？萬一換做任何人在那個位置、那個時機，其實都有微小機率會做出一樣的處置呢？如果是這樣，只是抓個人去關，並不能防止同樣的不幸再度發生。

以防止同樣的錯誤發生為目的來檢討，而不是以究責為目的來檢討，這種觀念已經深植於航空界，包括各國的飛安法規。社會大眾能不能趕快改變觀念，用同樣的態度面對其它同樣是人命關天但又極端複雜的系統，譬如醫療？

請承認人類的醫學(飛行)知識還很不足，請承認台灣的醫療(飛安)制度還有再改進的空間，請承認有些錯誤其實是因為我們每一個人都相當無知，而不是少數個人犯了不可饒恕的錯誤。只有我們謙卑地承認這些，我們才有可能進步。不管是身為納稅人、還是主管機關、還是媒體，以高高在上的姿態指責當事人，是一種傲慢與無知，無助於防止下一個悲劇發生。